Акции

с 11.01.2017г.
до 31.12.2017г. стоимость экспертизы

32 000 руб.
(1 категория),

от 34 000 руб.
(2 категория).


Консультация юриста бесплатно:
время работы ПН-ПТ,
с 09:00 до 17:00.
Предварительная запись по телефону
Внутричерепное давление

Фразы типа «у нас внутричерепное» или «мы лечим внутричерепное давление» настолько прочно вошли в лексикон среднестатистического посетителя поликлиники, что многие просто перестали задумываться над смыслом этих слов.
Тем не менее частота разговоров, частота диагностирования и частота лечения — вовсе не свидетельствуют о том, что само понятие «внутричерепное давление» или диагноз «повышение внутричерепного давления» в свою очередь понятны широким массам населения.
Попытка врача подойти к проблеме внутричерепного давления грамотно, современно, лечить как в лучших мировых клиниках — не подлежит реализации. Ибо охватившая страны СНГ эпидемия лечения ВЧД ограничена именно этими странами. Т. е. наши заморские друзья каким-то образом от этой темы оторваны — то ли недопонимают и наплевательски относятся к неврологическому здоровью детей, то ли не диагностируют, то ли у них дети другие?
Наверное, что-то здесь не так: ну как это может существовать болезнь, которую обнаруживают невропатологи в наших поликлиниках как минимум у 50% населения (это самая-пресамая оптимистическая цифра), и в то же время болезнь, напрочь отсутствующая за пределами СНГ.
Нет, словосочетание ВЧД есть, его повышение рассматривается в научных статьях, более того, тактику борьбы с этим очень опасным явлением изучают, но список состояний, сопровождающихся повышением ВЧД, очень невелик, и это все больше такие жуткие страшилки-диагнозы, что можно легко сделать вывод: имея повышение ВЧД, скорей можно попасть в отделение реанимации и интенсивной терапии, чем высидеть очередь на прием к невропатологу в районной поликлинике.

Итак, что такое ВЧД и откуда оно берется? Что на что давит и как это все выходит?

В полости черепа есть мозг, есть кровь, есть особая жидкость, которая называется ликвором (синоним — спинномозговая жидкость). Ликвор образуется из крови в особых сосудистых сплетениях, циркулирует, омывая головной и спиной мозг, после чего опять-таки всасывается в кровь через особые венозные синусы. Ликвор выполняет ряд важнейших функций, без реализации этих функций просто невозможна нормальная работа мозга.
Ликвор не стоит на месте, а точно так же, как кровь, все время движется. Для движения крови есть сосуды. Для движения ликвора существуют особые анатомические полости — желудочки мозга и спинномозговой канал.
Это, так сказать, элементарная, если быть точнее — поверхностно-примитивная анатомо-физиологическая информация.
Но теперь можно понять, откуда внутричерепное давление берется. Итак, некая жидкость постоянно образуется и постоянно всасывается. Вы, наверное, уже вспомнили школьную математику с задачками про бассейн и две трубы — точно так и с ликвором. Из одной трубы (сосудистые сплетения) — вытекает, в другую трубу (венозные синусы) — втекает. Пока течет, давит на стенки бассейна (внутреннюю поверхность желудочков мозга и спинномозгового канала).
Вот, собственно, и все.
Теперь некоторые очевидные выводы.
С точки зрения современной, цивилизованной, доказательной медицины, повышенное внутричерепное давление — это одно из проявлений целого ряда болезней. Болезней редких и очень серьезных. Еще раз подчеркиваю: внутричерепная гипертензия не болезнь, не самостоятельное заболевание, а лишь симптом других вполне конкретных и определенных болезней. Для того чтобы ВЧД значительно повысилось, должны реализоваться некие предварительные условия, например резко возрасти продукция ликвора, что происходит при менингитах и энцефалитах. Любые поражения вещества мозга: инсульт, опухоль, абсцесс, травма — также влияют на все три фактора, определяющих уровень ВЧД, — и на продукцию ликвора, и на его всасывание, и на его циркуляцию. Избыточная продукция ликвора может наблюдаться и при некоторых очень серьезных нарушениях обмена веществ, например при очень тяжелых формах сахарного диабета.
Тем не менее есть совершенно конкретная болезнь, когда повышение ВЧД вполне осязаемо, — гидроцефалия. Гидроцефалия, как правило, связана с врожденными аномалиями мозга, когда либо имеет место очень активная выработка СМЖ, либо нарушено обратное всасывание ликвора, либо в силу определенных анатомических дефектов нарушена его циркуляция, либо когда имеет место сочетание этих факторов. Иногда гидроцефалия бывает и не врожденной, а возникает как осложнение после очень тяжелых заболеваний (менингоэнцефалитов, например) и нейрохирургических вмешательств.
При гидроцефалии избыточная или не находящая выхода СМЖ давит на желудочки мозга, они серьезно расширяются, следствие всего этого — стремительный рост размеров головы, соответствующее увеличение размеров родничков, расхождение швов между костями черепа. Гидроцефалия бывает разной степени выраженности. Компенсированные формы, когда не страдает психическое развитие и симптомы проявляются умеренно, лечатся консервативно, специальными лекарствами, уменьшающими продукцию ликвора и активизирующими его отток, ну а при тяжелых вариантах болезни проводят достаточно сложные нейрохирургические операции.
Понятно, что гидроцефалия не приключается внезапно — т. е. гулял себе гулял нормальный во всех отношениях ребенок, и вдруг на тебе — на ровном месте гидроцефалия приключилась. Гидроцефалия — болезнь врожденная, и ее симптомы проявляются уже в первые месяцы жизни.
При всем удивительном прогрессе медицинской науки, при всем разнообразии специальной аппаратуры измерить ВЧД достоверно можно только одним способом: ввести иглу либо в спинномозговой канал (поясничная пункция), либо в желудочки мозга. После того как из иглы начнет вытекать ликвор, подключается простейший манометр — градуированная стеклянная трубочка. Измерение осуществляется по такому же принципу, как в обычном домашнем спиртовом или ртутном термометре: уровень жидкости (ликвора) соответствует конкретной черточке и конкретной цифре на стеклянной трубочке. Давление спинномозговой жидкости принято измерять в миллиметрах водного столба. Кстати, следует заметить, что до настоящего времени среди ученых нет однозначного мнения касательно того, какое ВЧД считать нормальным. Одни утверждают, что норма — от 80 до 140 мм вод. ст., другие настаивают на том, что границы нормы намного шире и давление вполне может колебаться от 60 до 200 мм вод. ст. Приведенные нормы — для горизонтального положения тела. Если пациент сидит, нормы совсем другие.
Но главное для нас не в конкретной цифре, а в констатации того факта, что простых, доступных, удобных и в то же время достоверных способов измерения ВЧД не существует. Понятно ведь, что всякие разговоры о пункциях в условиях поликлиники — просто несерьезны.
Существуют тем не менее методы обследования, позволяющие делать вывод о величине ВЧД по ряду косвенных признаков.
Один из таких методов — ультразвуковое исследование (УЗИ) головного мозга. Этот метод не используется у взрослых, поскольку ультразвук не может проникнуть через кости черепа. У детей же ситуация совершенно иная, поскольку имеется родничок — замечательное окошко для ультразвука. Нейросонография, а именно так называется УЗИ головного мозга, — метод доступный и абсолютно безопасный. Он позволяет оценить размеры желудочков мозга, а увеличение этих размеров вполне может быть расценено как косвенный признак повышенного ВЧД. В то же время, как и в отношении окружности головы, имеет значение не столько ширина желудочков мозга, сколько динамика этого показателя.
После закрытия родничка увидеть и оценить размеры желудочков мозга можно лишь с помощью томографии — компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ). В то же время томография — метод серьезный, небезопасный, дорогой, его применяют нечасто — лишь при реальных подозрениях на серьезную внутричерепную патологию.
Еще один метод — устаревший, но все еще применяющийся достаточно широко — эхоэнцефалография (ЭхоЭГ). С помощью особого аппарата (эхоэнцефалографа), посредством все того же ультразвука, оценивается ряд параметров, в том числе пульсация сосудов головного мозга. При этом амплитуда колебаний ультразвукового сигнала рассматривается в качестве показателя, способного дать оценку ВЧД.
Еще раз подчеркиваем: все перечисленные методы не достоверны, они не констатируют, не утверждают, а лишь допускают возможность, предполагают, позволяют заподозрить повышение ВЧД.
Совсем другое дело, когда из уст врача будут услышаны или в амбулаторной карточке обнаружены такие жуткие выражения, как «симптом Грефе» или «спонтанный рефлекс Моро», — тут уже не до шуток и не до спокойствия: понятно ведь, что ситуация серьезная.
Постараемся объяснить суть этих мудрых слов.
Суть симптома Грефе — отставание верхнего века при движении книзу глазного яблока. В дополнительном переводе на русский язык это означает, что когда ребенок смотрит вниз, пугается, то над радужной оболочкой глаз видно несколько миллиметров белка глаза. Выглядит, как выпученный глаз. Если ребенок смотрит прямо, то все нормально.

Рефлекс Моро, или рефлекс объятия, — относится к физиологическим рефлексам периода новорожденности. Возникает при ударе по столу, на котором лежит ребенок, при внезапном громком звуке, при похлопывании малыша по ягодицам или бедрам. Состоит рефлекс из двух фаз. В первой ребенок откидывается назад, разворачивает плечи, а руки разводятся в стороны. Во второй фазе он сводит руки на груди. Понятно, что спонтанный рефлекс Моро — это когда никаких особых внешних раздражителей не было, а дитя руки откидывает… Но отсутствие «особых внешних раздражителей» — понятие условное. Ибо таким вовсе не «особым», но вполне значимым раздражителем вполне может быть кабинет врача — новая обстановка, незнакомый стол, чужая тетя-доктор…

Похоже, мы совсем запутались: обещали объяснить, почему диагноз повышения ВЧД и лечение оного столь распространены, а пришли к выводам, совершенно противоположным. Оказывается, дополнительные методы исследования и данные осмотра в подавляющем большинстве случаев не позволяют с уверенностью диагностировать повышение ВЧД. А в ситуациях, когда такая уверенность присутствует, речь практически всегда идет о чрезвычайно опасных болезнях (гидроцефалии, менингите, опухоли, черепно-мозговой травме) и чрезвычайно волнительных симптомах (резкое выбухание родничка, расстройства сознания, рвота, параличи).

Подведем главные итоги.

1. Повышенное ВЧД — не болезнь, а симптом некоторых болезней.

2. Повышение ВЧД — редкий и очень опасный симптом редких и очень опасных болезней.

3. Лечение повышенного ВЧД не имеет никакого отношение к амбулаторной медицине, практически всегда требует госпитализации и неотложной помощи.